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安全技术防范产品销售备案
申 请 表
企业名称 （盖章）
负责人姓名 （盖章）
地址
邮政编码
联系电话
联系人
填表日期
西安市公安局安全技术防范管理办公室制
填 表 说 明
１、 申报时应附以下材料：
（１） 经营单位营业执照及法定代表人身份证复印件
（２） 生产单位营业执照复印件
（３） 产品型式检验报告复印件
（４） 工业产品生产许可证或安全认证书或生产批准登记书复印件
（５） 授权书或委托书复印件
（６） 房屋租赁合同或房产证明复印件
（７） 售后服务承诺书面材料（加盖单位公章）
（８） 进口证明复印件（指境外产品）
（９） 商检证明复印件（指境外产品）
２、 本表所称“证书编号”，若无生产登记批准书或工业产品生产许可证或安全认证书编号，应填写检测报告编号。
３、 如实、完整、准确填写表中各项目。
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单位名称 |
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地 址 |
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负 责 人 |
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联系电话 |
移动电话 |
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固定电话 |
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销售情况 |
销 售 量 |
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销 售 额 |
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经营类别 |
A 办事处 B 总代理 C 分公司 |
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获
准
经
销
产
品 |
名 称 |
品 牌 |
型 号 |
执行标准 |
证书编号 |
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新增经销产品 |
名 称 |
品 牌 |
型 号 |
执行标准 |
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经营网点 |
名 称 |
地 址 |
负责人 |
电 话 |
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申报单位 |
负责人签字 （单位盖章）
年 月 日 |
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经办人意见 |
年 月 日 |
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技防办意见 |
（盖章）
年 月 日 |
粗线框以下部分由技防办填写
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